腹股沟淋巴肉芽肿可能需要延长抗生素治疗

性病淋巴肉芽肿（LGV）是由沙眼衣原体（CT）L型亚种感染引起的一种人类性传播疾病，与梅毒、淋病和软下疳统称为经典性病，患者大部分为男性。

自2003年开始，LGV在**性行为（MSM）人群中的发病逐渐增多，首先出现在荷兰，之后不久在欧洲、北美、澳大利亚等地也有流行趋势。多数患者为HIV阳性，属于性病高危人群。

LGV感染早期在外阴皮肤等处出现短期溃疡，若感染部位在体内等处如直肠、尿道，则很容易漏诊。CT穿过黏膜屏障侵犯底部结缔组织层，并通过淋巴管向局部淋巴结播散。

LGV感染第二阶段典型体征为腹股沟淋巴结炎，受感染淋巴结处呈波动性痛性脓肿，并引起慢性化脓瘘。若外生殖器为感染部位，则会使腹股沟淋巴结受累，引起腹股沟综合征。

在MSM人群中，LGV多发生在肛门直肠部位，仅少数病例为尿道感染。目前大多数指南推荐LGV患者性伴使用阿奇霉素1000mg一次或多西环素100mgbid7天，认为该方案足以清除非L型CT感染。

新版BASHH指南推荐，延长性伴多西环素用药时间到14天。另有研究显示肛门直肠LGV多西环素治疗16天后仍存在，应延长疗程至最少21天。

现有LGV诊治指南主要关注于肛门直肠感染，虽然在MSM人群如今流行病例中腹股沟LGV感染较罕见，但对这部分病例可能需要在现有指南基础上探索其他治疗方案。

荷兰阿姆斯特丹大学皮肤科医学中心学者Oud等报道了4例MSM腹股沟LGV病例，旨在探讨LGV诊断中的缺陷、性伴侣正确治疗的重要性以及某些病例病情迁延的问题。该文发表在2014年6月的SexTransmInfect杂志上。

Oud等指出，现有LGV诊疗中存在3个问题：M人群尿道衣原体感染可由LGV衣原体血清型引起，而这类感染相对非LGV衣原体血清型感染要延长抗生素疗程；2.阿奇霉素1000mg推荐方案似乎不足以预防感染；3.腹股沟LGV可能需要延长多西环素疗程而超出现有21天推荐方案。

4例腹股沟LGV患者均有高危性行为史，如无保护与多个性伴接受肛交和口交，所有患者都有多种性传播病原体感染病史；3例MSM在之前就诊后数周内进展为腹股沟LGV感染，其中2例为确诊LGV后接受阿奇霉素治疗，有3例接受21天多西环素治疗后失败。

现将四人病历资料简述如下：

病例1

MSMA患者，45岁，HIV阳性、HBV阴性，就诊阶段正接受抗逆转录病毒治疗（ART）。患者因接到性伴LGV感染通知而至门诊就诊。无不适主诉或体征，革兰染色涂片镜检阴性。接受阿奇霉素1000mg治疗一次，1周后所有筛查结果均为阴性。

就诊后7周复诊，主诉腹股沟区波动性痛性肿胀，病灶处穿刺检查证实为LGV，全科医生给予患者多西环素100mgbid21天用药，之后腹股沟区脓肿消退，没有进一步发现异常。

病例2

MSMB患者，26岁，HIV阳性、HCV阳性，尚未开始ART治疗。患者因接到性伴LGV感染通知而就诊门诊。就诊时无不适症状或体征，革兰染色涂片阴性。

接受1000mg阿奇霉素治疗一次，1周后所有筛查结果为阴性。16周后回门诊常规复查，仍无不适主诉，确诊泌尿生殖道衣原体感染，予以1000mg阿奇霉素治疗一次。

1周后（首诊17周后）患者再次就诊，主诉阴茎肿痛、双侧腹股沟淋巴结肿大。予以多西环素100mgbid治疗。1周后患者就诊，出现5处腹股沟淋巴结炎，其中3处自发破溃、另2处增大。尿检及淋巴结脓液穿刺结果均显示LGV阳性。持续3周疗程后腹股沟淋巴结炎消退，不过又持续了2周的多西环素疗程。

病例3

MSMC患者，39岁，HIV阳性、HCV阴性，目前正在接受ART治疗。LGV感染性伴通知其就诊，但由于并不确定LGV诊断而未给予阿奇霉素治疗。患者主诉尿痛并持续数周时间，体检未发现性传播感染体征，革兰染色涂片结果阴性。1周后所有性传播感染病原体筛查结果均为阴性。

首诊后6周，患者主因腹股沟淋巴结炎复诊，穿刺后证实为LGV阳性、CTRNA阳性，确诊为感染复制活跃期。予以多西环素100mgbid治疗，但腹股沟淋巴结炎并不消退，因而延长抗生素疗程。首次穿刺后5周，再次穿刺结果LGV仍为阳性，故再次延长多西环素疗程12周，后腹股沟淋巴结炎终于消退。

病例4

MSMD患者，33岁HIV、HCV均阴性，主因单个腹股沟淋巴结波动性疼痛持续3周而就诊性病门诊。所有革兰染色涂片结果阴性。疑似腹股沟LGV感染予以多西环素100mgbid治疗，1周后穿刺结果回报LGVDNA阳性。3周治疗后淋巴结大小未变，再次穿刺结果LGV仍为阳性。遂持续多西环素bid6周疗程，后淋巴结肿大消退。

4例MSMLGV患者诊治时间轴

病例分析显示，A、B、C三名患者的性伴均为LGV患者，但这三人接到性伴通知后就诊时并未出现尿道CT感染。推测感染已扩散至淋巴系统并离开了上皮基底层。而且，3例中有2人接受过单次口服阿奇霉素治疗，但在数周后仍进展为腹股沟LGV。

上述发现支持对于LGV接触性感染，应给予多西环素延长疗程替代现有广泛推荐的阿奇霉素单次口服用药。

目前尚没有关于显示阿奇霉素治疗LGV疗效的证据，现许多指南都推荐使用阿奇霉素作为LGV患者性伴的经验性治疗用药。Oud等所报道的2例（A和B）LGV病例，均在就诊时给予了1000mg阿奇霉素单次顿服作为经验性治疗，但分别在就诊后7周和16周确诊为LGV。

新版BASHH指南建议给予性伴多西环素14天疗程，而2009年Oud等报道称多西环素16天疗程治疗肛门直肠LGV感染仍持续存在。因此，LGV性伴通知后，给予多西环素延长疗程至21天似乎是有道理的。

LGV感染延长疗程主要基于临床经验而非试验证据。而且，衣原体L型亚种相较非LGV衣原体亚种，能够在多西环素长期治疗下存活，所以有必要适当延长疗程用来根除LGV。

C、D患者21天多西环素治疗后CTRNA和LGVDNA结果仍阳性，当疗程分别延长至12周和6周时，两例患者的症状才消退。表明21天抗生素用药不足以完全清除腹股沟LGV感染；而且，由于抗生素对脓肿壁的穿透性较差，所以有必要对腹股沟LGV病例进行脓肿穿刺抽液。

本研究的亮点在于暴露了目前LGV诊治方面临床指南的缺陷，尤其是对于接受性伴感染通知以及腹股沟LGV患者。研究缺点在于没有所描述病例的对照组进行比较。Oud等指出，今后有必要开展对LGV相关治疗方案合理化临床试验。

临床医生在处理性传播感染疾病时，要注意警惕LGV的临床表现不只局限于直肠炎，应向患者宣教即使所有相关检查结果回报均为阴性，一旦发现肛门生殖器症状时要即刻来门诊复查LGV情况。

其次，21天多西环素疗程不足以治疗肛肠LGV感染，对于腹股沟LGV脓肿形成病例，3周持续用药后仍能检查出活动复制的病原体。因此，对LGV脓肿形成病例追踪随访十分重要，需维持多西环素疗程到症状消失，有脓肿的病例还要进行穿刺抽液。

最后，目前推荐的1g阿奇霉素预防LGV暴露接触后可能感染的证据尚不充足，延长多西环素用药预防暴露接触后的治疗效果似乎更佳。